配錯藥須亡羊補牢 (2007年4月24日)

屯門一間私家醫務所日前被揭發懷疑配錯藥醫療事故，一名年僅三歲的幼童因為咳嗽及流鼻水，竟然獲發混有消毒火酒的藥水作「治療」氣促之用。幸好，該名幼童在初步檢查後證實並無大礙，喉嚨也未有受損，算是不幸中之大幸，而暫時也未有其他病人受到影響。然而，配錯藥後果可大可小，我認為當局及醫療界都切莫掉以輕心，必須以社會整體利益為重，想方設法加以避免事故重現才是！

據報道，肇事的楊醫生估計，是次出錯可能在於診所護士把藥水轉樽時發生的。醫學會會長蔡堅亦表示，事件可能是有人把「外用」和「內用」藥物放在一起，致造成混淆，誤將消毒火酒當作同樣是透明的哮喘藥Terbutaline 處方予病人。

�壎芵p方面已就今次事故展開跟進調查。有官員指目前由醫生診所自行入樽配藥，是有潛在風險，而醫務委員會及醫學會早前發出的專業操守指引也有不足之處，當局會跟進事件。

其實，去年發生有西醫處方收鼻水藥水混入火酒後，醫學會檢討《良好配藥操作手冊》，並已提出多項改善建議，可惜事故仍然重演。而兩年前，最嚴重的一宗配錯藥事件，更導致五名病人死亡。故此當前急務，我認為醫療界必須亡羊補牢，進一步改善操作守則，設法避免再有配錯藥事件發生。而在想出一比較穩妥的長遠解決方案以前，應加強診所助理員的培訓，甚至可考慮在診所加入配藥員等，以盡量減少出錯的風險。